Ближневосточный респираторный синдро́м (Middle East respiratory syndrome, MERS) — воспалительное заболевание органов дыхания, вызываемое вирусом рода Betacoronavirus подсемейства Coronavirinae в 2012 году получившим официальное название «коронавирус ближневосточного респираторного синдрома» ( Middle East respiratory syndrome-related coronavirus, MERS-CoV).

Состав мероприятий. Для выявления заражения MERS-COV необходимо провести

• Оценку объективных данных. При осмотре больного MERS обычно выявляется акроцианоз, бледность, повышенная влажность кожных покровов, увеличенное число дыхательных движений, вынужденное положение больного, устойчивая тахикардия, лихорадка. При перкуссии легочных полей выявляется притупление перкуторного звука над поражённой областью. Аускультативно определяются жесткое, иногда амфорическое дыхание, двусторонние влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Пульсоксиметрия определяет прогрессирующее снижение насыщенности артериальной крови кислородом (SaО2 менее 90 %).
• Молекулярно-генетическую диагностику. Методом ПЦР в материале (мазок из носа, носоглотки, горла) можно выделить вирус в первые сутки заболевания. Материал предпочтительнее брать из нижних дыхательных путей ввиду высокой концентрации вируса именно в этой локализации (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, трахеальный аспират). Выделить возбудителя возможно также из крови, мочи и кала. Согласно протоколу диагностики ВОЗ, поиск вируса необходимо осуществлять с интервалом в 2-3 дня в материале, полученном из разных отделов дыхательных путей.
• Серологическую диагностику. Рекомендации ВОЗ подразумевают также динамическое проведение анализа крови (ИФА) на наличие антител к коронавирусу ближневосточного респираторного синдрома. Наиболее информативным ИФА становится более чем через 14-21 суток от первых клинических симптомов. Реже, с целью исключения других патологий, применяются копрограмма и бактериологическое исследование испражнений.
• Лабораторные исследования крови и мочи. Для картины заболевания характерны лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Биохимические показатели лактатдегидрогеназы, АСТ, АЛТ, мочевины и креатинина обычно превышают лабораторные нормы. В общеклиническом анализе мочи сохраняется нормальная плотность и осмолярность.
• Лучевую диагностику. Проводится обзорная рентгенография лёгких, реже МСКТ грудной клетки. Рентгенологическая картина обычно характеризуется диффузным снижением прозрачности легочных полей (симптом «матового стекла»), двусторонним прогрессирующим затемнением вплоть до исчезновения тени средостения, просветлениями по ходу средних и крупных бронхов (симптом «воздушной бронхографии»). Поражение лёгких наиболее выражено в средних и нижних отделах. Реже наблюдается появление плеврального выпота.

Дифференциальную диагностику проводят с атипичной пневмонией (ТОРС), гриппом, легионеллёзом, орнитозом, аспергиллёзом, микоплазмозом, пневмоцистозом, туберкулёзным казеозным распадом лёгких, брюшным тифом, сепсисом, бактериальными пневмониями, бронхитами. Симптомы гастроэнтерита следует дифференцировать с вирусными диареями, энтеровирусной инфекцией, пищевыми отравлениями, сальмонеллёзом и шигеллёзом.

Международный комитет по таксономии вирусов различает четыре рода подсемейства Coronavirinae: Alpha­coronavirus, Betacoronavirus, Gamma­coronavirus и Deltacoronavirus. К роду Alphacoronavirus принадлежат вирусы HCoV-229E и HCoV-NL63, относящиеся к числу эндемических человеческих коронавирусов. Внутри рода Betacoronavirus различают четыре монофилетические линии (A, B, C, D).

Линия А включает HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, эндемические человеческие коронавирусы, линия В — SARS-CoV, вызвавший вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, ТОРС) в 2003 г. Линии C и D включают вирусы, которые до 2012 г. обнаруживались только у летучих мышей.

В июне 2012 г. в результате молекулярно-биологического изучения биопроб пациента, умершего от тяжелой пневмонии и почечной недостаточности в г. Джидда (Саудовская Аравия), был выделен новый коронавирус, который принадлежит к линии С и, таким образом, является первым вирусом рода Betacoronavirus линии С, который выделен от человека.

15 мая 2013 г. специалисты Международного комитета по таксономии вирусов приняли решение присвоить новому вирусу название Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), коронавирус ближневосточного респираторного синдрома.

К настоящему времени число стран, в которых регистрировались случаи MERS, достигло 25.

Это прежде всего страны Ближнего Востока: Египет, Иран, Иордания, Кувейт, Ливан, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты (ОАЭ) и Йемен; а также страны Африки: Алжир и Тунис; Европы: Австрия, Франция, Германия, Греция, Италия, Нидерланды, Турция и Соединенное Королевство; в Азии: Китай, Республика Корея, Малайзия и Филиппины; а также США

Чаще всего MERS-CoV-инфекция регистрируется у взрослых (98%), средний возраст заболевших — 50 лет.

Индекс контагиозности при контакте 26 пациентов с 280 домашними лицами составил 4%.

становлено, что MERS-CoV активно проникает и размножается в клетках бронхиального эпителия и альвеолярных пневмоцитах ΙΙ типа человека [1]. Также показано, что клеточным рецептором для MERS-CoV является CD26 (DPP4), который в организме человека экспрессируется преимущественно в клетках бронхиального эпителия, почек и Т-лимфоцитах

Регистрируются деструктивные изменения эпителиальных клеток дыхательных путей, дискинезия ресничек, нарушение мукоцилиарного клиренса. Как и при SARS-CoV-инфекции, при MERS-CoV обнаруживаются диффузные альвеолярные повреждения, сквамозная метаплазия альвеолоцитов, геморрагии и апоптоз, бронхиолит, образование эозинофильных гиалиновых мембран, нарушение функции сурфактанта.

Однако MERS-CoV гораздо активнее внедряется в альвеолоциты, вызывает дисрегуляцию 207 генов в клетках легких.

Часто развивается пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослого типа. Помимо острого альвеолярного повреждения, MERS-CoV способен поражать самые различные органы — печень, почки, кишечник.

Почечная дисфункция или недостаточность возникает нередко и является следствием или гипоксического повреждения, или прямого повреждения вирусом ткани почек.

В настоящее время мало известно о протективном иммунном ответе у выздоровевших пациентов с MERS. Показано, что MERS-CoV вызывает ослабленные реакции врожденного иммунитета с задержкой индукции провоспалительных цитокинов в клеточной культуре in vivo, что может способствовать дисрегуляции иммунного ответа.

По данным литературы, у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев MERS-CoV-инфекция протекает практически бессимптомно или в легкой форме. Серьезная клиническая картина MERS развивается наиболее часто у лиц с сопутствующей патологией, такой как сахарный диабет, почечная недостаточность, ожирение, предшествующая иммуносупрессия, болезни сердца и легких (6–10), а также у лиц старше 65 лет.

Инкубационный период, в случае передачи инфекции от человека к человеку, варьирует от 2 до 14 дней (составляя в среднем 5 дней).

MERS в типичных случаях начинается с лихорадки, озноба, кашля, болей в горле, миалгий, артралгий, с последующей одышкой и быстрым развитием пневмонии в течение первой недели болезни, часто требующей респираторной и другой органной поддержки. У большинства пациентов с манифестной формой MERS имеет место респираторное заболевание, у иммуноскомпроментированных лиц заболевание может проявиться лихорадкой, ознобом, диареей и лишь затем развитием пневмонии. По аналогии с SARS, у трети пациентов с MERS имеют место гастроинтестинальные симптомы, такие как рвота и диарея.

В экспериментальных исследованиях на модели макак-резусов, инфицированных MERS-CoV, была показана эффективность применения комбинации Рибавирина и Интерферона-α2b (ИФН-α2b) , что позволило сделать вывод о перспективности такого метода лечения MERS-CoV. Данная комбинация применялась у тяжелобольных пациентов (Рибавирин 400–600 мг каждые 8 часов в сочетании с ИФН-α2b в дозе 100 мкг 2 раза в день подкожно), установлено повышение их выживаемости.

Несколько препаратов ингибируют MERS-CoV в клеточной культуре, включая интерфероны 1-го типа (ИФН-α и особенно ИФН-β), циклоспорин, хлорохин, хлорпромазин, лоперамид, лопинавир, но эффективны ли эти препараты in vivo, пока неизвестно.

В лечении больных MERS с успехом использовались моноклональные антитела anti-MERS-CoV и сыворотка крови выздоровевших больных.